先天異常部より 風疹と母子感染
風 疹 と 母 子 感 染
横浜市立大学医学部産婦人科
奥田美加、宮城悦子、平原史樹
I．妊娠と風疹
１．風疹の流行
風疹は、風疹ウイルス感染によって発症し、発疹、リンパ節腫脹、発熱等の症状を呈する。我が国ではかつて約5年ごとに風疹の流行がみられていたが、男女幼児への風疹ワクチン接種により、1997年の流行ののちは患者数が低く抑えられてきた。しかし、2003年末から2004年にかけて各地で風疹の小流行が起こり、再び風疹は話題となってきている。
２．先天性風疹症候群
妊婦が妊娠初期に初めて風疹に罹患すると、胎児に感染し白内障や緑内障などの眼症状、先天性心疾患、難聴などを引き起こすことがあり、先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome ： CRS）とよばれる。CRSは今まで、年間1-2例にとどまっていたが2004年には9名と激増した。これを受け2004年9月には厚生労働省よりCRS予防に関する緊急提言「風疹流行および先天性風疹症候群の発生抑制に関する緊急提言（PDF)」１）が発せられ、風疹とCRSの根絶を目標とした研究やキャンペーンが続けられている。
妊娠中の感染時期が早いほどCRS発症のリスクは高いが、排卵前および妊娠7カ月以降の発症ではCRSは認められない。
ＣＲＳの発症を心配するあまり、リスクのきわめて低いケースでも妊娠中絶にいたるケースがないわけではない。こうした事実とCRSのリスクを正しく理解し、妊婦さんが無用な人工妊娠中絶に走らないよう適切な助言をするべきである。II．妊娠初期検査
１．検査の目的と検査項目
妊娠初期検査で風疹抗体価を検査する場合、CRSハイリスク例を見つけるためではなく、抗体陰性者や低抗体価の者に対する指導がより重要である。なるべく早く検査をし、抗体価は次回妊娠経過において参考になる事があるので母子手帳に記入することが望ましい。
CRSのリスクは、問診だけで十分推測可能である（参考）。発疹も風疹患者との接触もないケースについては、明らかな風疹の流行がなければCRSの可能性はきわめて低く、流行時期を含めても胎児感染率は全ての先天異常の頻度に比べても低い。
検査項目は、感染後の変動や低抗体価の判定がよく検討されたHI法が推奨されている。抗体検査には他にIgG抗体などがあるが、検査値の解釈に一定した基準がないため、可能な限りHI法で検査する。２．検査値を読む際の注意
風疹の初感染があった場合、風疹ウイルスへの暴露から約2-3週間の潜伏期を経て、発疹の出現からHI値が急速に上昇し1-2週間で最高値に達し、以後次第に減少する。症状出現時と1-2週間後に採血したHI値が4倍以上上昇すれば風疹感染と診断される。採血時期が適切でなければこの上昇をキャッチできない。また、単独のHI抗体価だけで感染時期を特定することはできない。HIが256倍以上の場合はHIの再検とIgM抗体を検査するが、15%ほどの妊婦がこれにあたり、前述の通り問診を正しく取れば本来は省略可能である3)。
一方、IgM抗体は、症状発現から4日で全例陽性となり、2-3カ月で陰性化するため、IgMの陽性により最近の感染を特定できるとされているが、6カ月以上陽性が持続したり、低レベルの陽性が3年以上検出されるケースがあり4)、IgMが陽性であってもただちに最近の感染であるとは言えない。すなわち、「HIが512倍だから」「IgMが陽性だから」というだけで、直ちにリスクがあるというわけでもない。３．抗体陰性妊婦への対応
抗体陰性または低抗体価（HI：16倍以下）の妊婦に対しては、以下を指導する。
1)妊娠24週頃までは、人混みや子供の多い場所への出入りを避ける。
2)同居家族への風疹ワクチン接種。（妊婦本人は風疹ワクチンを接種できない）
3)発疹出現や風疹患者と接触した場合は申し出てもらう。
4)妊娠終了後の風疹ワクチン接種をすすめる。III．風疹罹患が疑われる妊婦への対応
妊娠中の風疹罹患が疑われた場合、相談窓口を持つ2次施設が地区ごとに設定されている1)。主治医と2次施設担当者とがFAXなどで連絡を取りあい、CRSのリスクの程度を評価し、原則として主治医から患者に説明をすることができる。対応困難な場合や、胎児診断を希望するようなケースについては、2次施設へ紹介することが重要である。
IV．風疹予防接種対策１．CRS根絶のために
風疹とCRSは予防接種により根絶可能な疾患である。アメリカではすでに風疹患者そのものがゼロに近づきつつある。妊娠可能な女性だけを対象にワクチンを接種しても、約5%は抗体が陽転せず、また獲得した抗体も徐々に低下するため、流行そのものを抑制しない限りCRSは根絶できない。現在、風疹予防接種率を上げるための対策が進められている。産婦人科は、妊婦や、妊娠を希望する女性が受診する科であり、抗体陰性者を見つけて予防接種をすすめる絶好の機会を有する。
予防接種を施行したら、接種証明書の発行や、母子手帳に記載する。費用は自費で、病院ごとに決められている（およそ数千円）。２．妊婦の家族への予防接種
20～30代の男性の抗体陰性率が非常に高い2)。夫や上の子が風疹を持ち込みCRSが発生したケースが実際に存在する。妊婦はワクチンを接種できないので、特に抗体陰性妊婦の家族は男女を問わず風疹予防接種を受けるべきである。妊婦の家族にワクチンを接種しても妊婦への影響はない。また抗体を持っている人に接種しても全く差し支えはない。
３．産褥や妊娠可能年齢女性の風疹ワクチン接種
妊娠初期検査で抗体陰性または低抗体価であることがわかったら、妊娠中は風疹ワクチンを接種できないので、分娩後に風疹予防接種を受ける。産褥早期の接種がすすめられている。授乳中でも差し支えはない。産褥入院中でも一ヶ月健診頃でも構わないが、接種漏れのないように努力したい。接種したら、母子手帳の産褥経過記入欄に記載する。
妊娠以外の目的で産婦人科を受診する女性に対しても、抗体検査や予防接種の機会を提供し、ワクチン接種後2カ月間の避妊を指導する。ただし、風疹ワクチン接種後に妊娠が判明したり、避妊に失敗したりしても人工妊娠中絶をする必要はないとされている。全世界的にこれまで風疹ワクチンによるCRSの報告はない。４．産婦人科に勤務する者への風疹ワクチン接種
妊娠初期の婦人に接する機会の多い産婦人科や小児科勤務のスタッフも風疹予防接種を受けるべきである。
2012年7月 一部修正
2005年4月 作成