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[{"$nulls":42},"令和　　　　年　　　　月　　　　日"]
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[{"$nulls":25},"（申請者※）",{"$nulls":6},"住所"]
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["受取代理人変更届"]
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["　受取代理人の変更について下記のとおり提出いたします。"]
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["記"]
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["　申請者（　　　　　　　　　　）（以下「甲」という。）は、医療機関等である（　　　　　　　　　　　　　　　）（以下「乙」という。）を代理人と定め、令和　　　　年　　　　月　　　　日付にて委任した出産育児一時金等の受領に関する権限について、乙に替えて、新たに医療機関等である（　　　　　　　　　　　　　　　）（以下「丙」という。）を代理人として定め、これを委任します。\n　\n　令和　　　　年　　　　月　　　　日\n\n　　　　　甲の住所\n\n　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　\n\n　　　　　乙の所在地※※\n\n　　　　　　　　名称※※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　（　　　　　　　　）\n\n　　　　　丙の所在地※※\n\n　　　　　　　　名称※※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　（　　　　　　　　）"]
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["受取代理人に対する支払金融機関",{"$nulls":7},"　　　　　　"]
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[{"$nulls":8},"預金\n種別",{"$nulls":10},"口座\n番号",{"$nulls":15},"口座\n名義",null,null,null,"（フリガナ）"]
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["※　｢申請者｣は健康保険・船員保険の場合は被保険者、国民健康保険の場合は世帯主又は組合員となります。\n※※｢乙｣・｢丙｣の所在地・名称については、それぞれ変更前の医療機関等・変更後の医療機関等にて記入・押印が必要です。"]