■ 各種提出様式のご案内

医療安全部の事業に関する各種報告様式をご案内します

各事業については「手引き」をご参照願います。

【妊産婦死亡報告事業】

  • 連絡票(妊産婦死亡・妊産婦重篤合併症事業共通) Excel  PDF
  • 妊産婦死亡調査票(word)
  • 偶発的妊産婦死亡調査票:産婦人科以外からの報告用 word  PDF

 

【妊産婦重篤合併症報告事業】

 

【偶発事例報告】

 ◆ 事業説明   ◆ 事例分類表

 ◆ 会員施設が提出する書類
   都道府県産婦人科医会に提出(提出期限 毎年1月末日)

様式1(ゼロ報告も提出)   (word)   (PDF)

様式1-1(事例報告書)   (word)   (PDF)

 ◆ 都道府県産婦人科医会が本部に提出する書類
   都道府県産婦人科医会でとりまとめる(提出期限 毎年2月末日)

様式2          (word)  (PDF)